阑尾炎的病历怎么写( 五 ) _阑尾炎

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。4.按需要进行心电图、超声波、x线、ct等检查。
二、妇科病历举例入院记录卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。
因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。
自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住**医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。
最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。
以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。患者平素身体较健壮。
3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。
近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。
未发现药物过敏史。生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18(3~5/30)天，量中，无痛经。
末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。
20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌” 。婚后足月顺产三胎，子女均健在。
7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。
母亲10年前死于“宫颈癌” 。兄2妹1均健在，无特殊病史。
体格检查体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmhg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。
颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。
心率90/min，心律齐。心尖部可闻ⅰ~ⅱ级收缩其杂音。
下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。
肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。
病理反射未引出。妇科检查外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤ⅱ° 。
阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。
包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。
检验血常规：红细胞计数4*1012/l，血红蛋白100g/l，白细胞计数8.6*109/l，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h 。尿蛋白微量。
粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。