阑尾炎的病历怎么写( 六 )


白带:滴虫,真菌 。宫刮片未见瘤细胞 。
b型超声波检查:子宫约200* 。
6. 求阑尾炎入院病历一份~ 入院记录 姓名:X X X 出 生 地: 性别: 职 业: 年龄: 入院日期: 民族: 记录日期: 婚姻: 病史陈述者:患者本人 主 诉:转移性右下腹痛3天余 。
现病史:患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻 。在诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗 。
病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常,体重未见明显变化 。既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史 。
否认药物及食物过敏史 。无长期服药史,预防接种史随当地进行 。
个人史:生于、成长于原籍,因工作三年前来此地居住至今,否认疫区居住史,无毒物接触史 。无重大精神创伤史 。
否认不良嗜好 。25岁结婚,爱人身体健康 。
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史 。体 格 检 查 T P R BP 患者青年男性,一般情况良好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,查体较合作 。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏 。耳、鼻、口无异常分泌物 。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大 。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音 。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音 。腹部检查见外科情况 。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常 。脊柱、四肢无畸形,活动良好 。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性 。外科情况:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱 。
【阑尾炎的病历怎么写】 辅 助 检 查 时间 项目 结果 门诊未查 初步诊断: 1、急性化脓性阑尾炎 2、局限性腹膜炎 我只是给你提供一个范本 我们医院都是这么写 但是我还是希望你对病人的体格特征要有详细的了解 。