怎么写人流记录

1. 手术记录、术后记录的书写 100分 手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单” , 上级医师审签 。在手术后24小时内完成(危重病人及时完成) 。其内容包括:
(1)手术日期及时间 。
(2)手术前诊断 。
(3)手术名称 。
(4)手术后诊断 。
(5)参加手术的医务人员 。
(6)麻醉方法和麻醉人员 。
(7)麻醉前用药及术中用药 。
(8)手术过程 。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法 , 手术切口、显露方法 , 探查过程和发现 , 决定继续手术的依据 , 手术的主要步骤 , 所用缝线的种类和号数 , 缝合方式 , 引流材料及其放置位置和数目 , 吸出物或取出物名称、性质和数量 , 曾送何种标本检验、培养或病理检查 , 术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果 , 出血量及输血量 , 输液内容及数量等 。
(9)术中如遇意外 , 应详细记录其抢救措施及过程 。
术后记录
(1)手术结束应及时写术后医嘱 。
(2)手术者或助手应在手术结束 , 送病人回病房后 , 在病程录中写好术后记录(在横行适中位置用红笔标明“术后记录”) , 方能离开病区 。扼要记录术中重要了现及处理情况 , 术后患者的全身和局部情况 , 应用何种引流、 , 引流管处理注意点 , 术中输血、输液及用药情况 , 术后麻醉注意事项、体位 , 血压、脉搏、呼吸测量方法及时间 , 术后继续输血、输液、用药名称及剂量 , 术后可能出现的并发症及防治措施等 。
出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结 , 是随诊(或随访)时重要的参考资料 , 由经治医师书写 , 上级医师审签 。出院记录书写在“出院记录”专页上 , 一式两份 , 一份与病历一起留存归档 , 另一份附在门诊病历上 。
出院记录内容包括:
(1)一般项目:姓名、性别、年龄 。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等 。
(2)住院治疗经过:入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等 。
(3)出院时情况:出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等 。
(4)出院时医嘱:包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等 。
(5)记录日期、记录者签名 。实习医师书写时须经上级医师审签(交病人保存的一份 , 上级医师签字用蓝笔) 。
2. 病程记录怎么写 妇产科的病程记录分妇科和产科 妇科首先记录病人当天的主诉 然后是简单的体格检查和三测情况 体格检查重点在于腹部和专科情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 产科记录产妇当天的主诉 然后是三测情况 心肺的检查可以简单带过 记录乳房泌乳情况 腹部注意子宫的复旧情况 顺产病人记录会阴的切口情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 有无渗出 红肿等 还应记录阴道恶露的多少 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 空格写新生儿的简单情况 。
3. 什么是手术记录、手术护理记录、术后病程记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 , 应当在术后24小时内完成 。