又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书 。原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据4） 。
现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班 。另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处 。
且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元 。综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求 。
此致 兰州市**区人民法院 具状人（签名）： 2006年*月*日 附件：1、本诉状副本 2 份 。2、证据 10 份，共 13 页 。
3、原告的身份证复印件 。4、被告的信息资料 。
交通事故起诉状范本二民事起诉状 原告：乙x，女，汉族，生于 19xx年xx月xx日，原在xx有限公司工作 住址：xx路xx花苑xx号xxx室，电话：xxxxxxxx 被告：甲*，男，汉族，上海xx有限公司驾驶员 被告：上海xx有限公司 法定代表人：李x 住所：上海市xx路xx号 邮编：200030 电话： xxxxxxxx 诉讼请求： 一、判令被告赔偿原告各项损失xx 元；（附清单） 二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费： 20000元； 三、赔偿原告助动车损失费： 5000 元； 四、律师代理费4000元由被告承担； 五、本案诉讼费由被告承担 。事实与理由： 200x年xx月xx日下午xx:xx，当原告乙在上班途中，骑助动车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告甲驾驶的小客车（牌号为沪A*xxxxx）右转弯撞击，致使原告乙头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告乙的助动车严重损坏 。
事故发生后原告乙被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等 。后经**公安分局交巡警支队认定，被告甲对上述事故承担全部责任，原告乙无责任（见证据1） 。
原告又于200x年xx月xx日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致（事故后出现的病遗症），属十级伤残” （见证据2） 。又于200x年xx月xx日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书 。
原告乙胪脑受伤，市六人民医院于200x年xx月xx日出曾出具入院通知书，要求原告乙应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告乙经济窘迫而被告甲拒绝作任何赔偿的情况下，原告乙不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据4） 。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班 。
另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告甲处 。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元 。
综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求 。此致 上海市**区人民法院 原告： （签名） 200x年xx月xx日 附件：1、本诉状副本 2 份 。
2、证据 xx 份，共 xx 页 。3、原告的身份证复印件 。
4、被告的信息资料 。通常情况，民事起诉状的格式是一定的，具体参照格式，把诉讼请求、事实和理由简洁地写清楚明白，受案人民法院全称，落款日期即可 。