护士写护理记录怎么写( 四 )


a.转科由接收科室填写,如下午5时30分由内一转入内二,由内二接受时填写“转入—五时三十分” 。b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者,由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间,。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”,填写次数按照体温监测常规,私自离院外出者需每班书写护理记录注明 。2.1.634~36℃栏:用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药,停止时注明“停xxx”,例如:在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸” 。
35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等 。2.1.7体温曲线的绘制:a.用蓝笔绘制符号:口温“●”,腋温“*”,肛温“О”,相邻两次体温用蓝直线连接,在粗线上不必连线,体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者,相邻两次体温不连线 。
b.物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连 。例如:测得体温39℃,处理后半小时复测39.5℃,则在39.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃,若处理后半小时复测体温38.5℃,则在38.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃ 。
在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷),如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温” 。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中 。
d.如体温和脉搏重叠时,在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圆圈内画红圆点表示; 。
6. 一般护理记录单如何写 一.首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、生命体征; 4、护理查体获得的阳性体征; 5、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 6、护理级别; 7、医嘱饮食要求; 8、治疗、护理措施实施情况及效果; 9、重要的告知项目、效果 。首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级” 。右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中,液体余200ml 。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧 。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg 。口唇发绀,双下肢轻度指压痕 。Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,心电监护示:窦律,心率110次/分 。硝普钠调至50ug/min 。行心电图检查,采血标本急检肾功、离子 。告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解 。首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血” 。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏 。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级 。心电监护示:窦律 。特级护理,禁食水 。吸氧3L/min 。在征得家属同意后给予约束带约束四肢 。行术前准备,头部备皮,采血交错送检 。硝普钠以10ml/h输液泵中 。首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写 。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等 。三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;患者自述的感觉;次日手术者应记录术前准备,用药及睡眠情况等 。