三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 （一）书写要求 1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语 。2.文字书写清晰、简练、无错别字 。
3.记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4.数字一律用阿拉伯数字书写 。
5.依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成 。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时 。（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名 。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项 。2.生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定 。
3.病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等 。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等 。
手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等 。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致 。
如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录 。（三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小 。
8. 护理记录怎么写,一般都要注意哪些问题 (1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况 。记录完另起一行右首签全名 。
(2)护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱 。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录 。
(4)护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因 。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。
(6)初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录 。
9. 护理记录怎么写阿 最低0.27元开通文库会员，查看完整内容> 原发布者：阳加五毒教主 转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理 转入护理记录样例1 11.113:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解 。