1. 急求脑梗塞病历 举例说明
主诉： 左侧肢体麻木5天 加重伴昏迷1天
现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清 。急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩 。经治疗，病情尚可 。1天前病情加重，大小便不知，意识不清等症状 。复查CT发现脑梗塞面积有增大 。
既往史：既往有糖尿病病史10余年，未正规治疗 。
个人史：略
家族史：略
体格检查 ：体温38.5℃，脉搏90/min，呼吸23/min，血压140/90mmHg 。意识不清，表情淡漠 。头颅正常，左眼活动障碍 。颈软，克氏征（-），头颅正常，心肺正常，腹软，肠鸣音正常 。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级
辅助检查：核磁扫描所见：脑萎缩（平扫）脑室、脑池、脑沟均扩大 。右侧大脑半球大面积脑梗塞 。
初步诊断：1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期
诊断依据：略
鉴别诊断： 略
诊疗计划：略
2. 脑梗死护理病历中的护理记录怎么写 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录 。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据 。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证 。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考 。1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力 。
护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量 。2 护理记录书写的内容 2 。
1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料 。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。
（2）入院诊断，收集资料时间 。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的 。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成 。2 。
2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录 。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果） 。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等 。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容 。