病危记录单怎么写( 四 )


二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等 。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的 。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 (一)书写要求 1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语 。2.文字书写清晰、简练、无错别字 。
3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并签名)。4.数字一律用阿拉伯数字书写 。
5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间)。6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成 。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢 救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过 6 小时 。(二) 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准 确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并 有签名 。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项 。2.生命体征记录:详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定 。
3.病情记录内容:患者或家属主诉(不适、感觉) ,护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等 。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等 。
手术患者应重点 记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等 。抢救记录应详细描述病情变化 经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,要与病历一致 。
如不能及时完成记录,应在抢救结束后 六小时内补全记录 。(三) 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求 2 小时测量血压 一次,护士就应按医嘱要求 2 小 。
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护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分?护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录?书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。单书?书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水 。写的?文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通书写顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据 。规范4护1、书写规范要求理记录?使用中文和医学术语 。单书写的书?通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。写规范5xx护1、书写规范要求理记录?中医术语的使用依照有关标准.规单范执行 。书写的?书写者必须签全名 。书写?使用阿拉伯数字书写日期和时间,规采用24小时制 。范6xx护2、书写的时间要求:理记?住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成 。单书写?因抢救急危患者,未能及时书写护理记的书录的,有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记,并加以注明 。规范7护3、书写频次的要求理记录?病危患者应每班至少记录1次,病情单变化或根据医嘱随时记录 。书写的?病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录 。写规范8护3、书写频次的要求理记录?