病历现病史怎么写( 二 )


2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 , 经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要 , 避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述 , 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录 , 不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者 , 其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病 , 应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实 , 应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点 , 急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外 , 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病 , 不论病史久暂 , 均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中 , 也应将当前存在 , 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者 , 均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者 , 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成 , 最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时 , 则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时 , 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外 , 不可采用表格代替病历;如需用表格式病历 , 须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号 , 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版) , 便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准 , 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者 , 可用原文或拉丁文 。
5. 门诊病历怎么写 门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚 , 年龄不能写“成” 。如系新病就诊 , 应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊 , 则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 , 以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式:
*科、*年*月*日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
2.复诊格式:
*科、*年*月*日
病史:(1)上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断:(诊断无改变者 , 不必再写诊断 , 诊断有改变者 , 应再写诊断 。)
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
3.门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例
内科:1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽 , 呈阵发性 , 无畏冷发热 , 无咯血及胸痛 , 伴有少量的白色黏稠痰 。曾服止咳糖浆等3天 , 效果不好 。