脑梗塞病例怎么写 _病例

1.急求脑梗塞病历举例说明
主诉：左侧肢体麻木5天加重伴昏迷1天
现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清。急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。经治疗，病情尚可。1天前病情加重，大小便不知，意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。
既往史：既往有糖尿病病史10余年，未正规治疗。
个人史：略
家族史：略
体格检查：体温38.5℃，脉搏90/min，呼吸23/min，血压140/90mmHg 。意识不清，表情淡漠。头颅正常，左眼活动障碍。颈软，克氏征（-），头颅正常，心肺正常，腹软，肠鸣音正常。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级
辅助检查：核磁扫描所见：脑萎缩（平扫）脑室、脑池、脑沟均扩大。右侧大脑半球大面积脑梗塞。
初步诊断：1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期
诊断依据：略
鉴别诊断：略
诊疗计划：略
2.中医腔隙性脑梗死病例书写腔隙性脑梗死（lacunar infarction,LI）是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高2113血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。
据统计其发病率相当高，5261占脑梗死的20%~30% 。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。
4102在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的小动脉，它们实际上是脑动脉的末梢支，又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限，所1653以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死，即形成所谓的腔隙。
腔隙性脑梗死为直径0.2~15毫米的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收回后，可残留小囊腔。
腔隙性脑梗死是脑梗死的一种。只是因为发生闭塞的血管较小，如穿支动脉，限于其较小的供血答区，病灶较小，所以一般危害较小。
英文名称。
3.如何写病例分析报告1.患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。