护理评估提纲怎么写( 二 ) _提纲

⑤无漏项、无剪贴。⑥记录者签全名。
2.使用方法：首先，注意询问病史：询问病史是护士与病人相互交流的好机会。应着重于询问病人从发病到入院前出现的各种健康问题的反应。
在询问病史前做好自我介绍，包括介绍自己的姓名，介绍此次询问的目的及大约所需时间，以取得病人的合作和信任。然后护士准备好需要了解的提纲，引导病人按顺序讲出来。
一般从主诉开始再引向过去史、家庭史、文化、心理、社会方面情况，尤其要注意病人的生活、工作环境与条件，以及人际关系、经济状况等。这些生活中发生的各种事件，可能会引起病人的情绪变化，而情绪变化总是伴随着相应的生理反应，也就是说，社会因素将以其刺激的特殊性和强度，影响个体的心理，而心理的反应性和易感性又会通过所面临的刺激情景的认知、评价以及应对能力而影响人们的身心健康[2]，所以在收集病人资料时，要注意病人的心理、社会状况，以了解病人对所患疾病的心理适应程度，这些对护理诊断、问题的提出以及护理措施的制定都是十分重要的。
其次，做好护理体检：体检的方法是从头到足式，区别正常与异常，以生活能否自理、肢体活动度、感知为重点，要求护士以护理为焦点，找出支持护理诊断的阳性体征。第三，通过询问病史及做护理体检进行资料分析，并确定病人的几个问题。
①目前及过去的健康状况。②目前与过去的心理特征。
③对目前疾病状态的反应。④对治疗、护理的反应。
⑤确定病人潜在性危险因素。根据所收集资料的线索做出判断，记录在入院评估表上，并订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动。
3.临床应用后的效果：一是有效地缩短了护士书写护理病历的时间。表格大部分用打“”形式，少部分用文字表达，一能清楚阐述病情，二能将表格尽量浓缩集中，简明扼要，一目了然。
省略了大量的文字叙述，护士使用起来方便。以前书写一份病人入院首页需10分~12分钟，现在填写入院评估表只需2分~3分钟。
二是大大增加了与病人接触的时间，密切了护患关系。原来护士在书写前可以不与病人接触（抄袭医师写的病历）或仅用2分~3分钟问病史，现在要写好评估表，就要与病人进行交谈，一般需20分~30分钟，这样不但提高了护士与病人沟通的技巧，并且让病人有时间、有机会向护士表达他们的需要和关注点，满足病人自尊的需要。
三是这种护理表格以便正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其它健康问题。例如我们在询问一名35岁乳腺癌的女患者住院顾虑和近期事件时，她突然沉默并面露难色，这提示病人有心理方面问题，在以后的治疗护理中，我们对病人的细致关心，使病人感受到朋友间的关怀，慢慢地向我们讲述了她的一系列不幸：离婚、前夫去世、孩子远离自己、在本市无固定工作、经济窘困等，病人有生存的欲望，却不知如何承受目前的来自身体及经济上的不幸。
由此，我们针对这个问题，制定了一系列的护理措施，进行了有效的护理。四是可提高护士收集资料的能力，为运用护理程序的工作方法奠定坚实的基础。
改变过去护士收集资料能力欠缺，不善于与病人交谈或收集资料简单，缺乏系统化、规范化的状况[3] 。五是增加心理、社会方面的内容，既能体现新的护理模式，又避免了护士不与病人交流、不问病史，抄袭医师所写病历就可完成入院评估的弊端。
4.应用表格需要注意的问题：①对不同病人应有不同的沟通方式：注意性别、年龄、职业。例如。