自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化 。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史
基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以 。要是住院的话需要补充的就非常多
5.胃炎的诊断病例怎么写啊1 。
你是消化内科还是普外科或是从事内镜？2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~内镜所见：胃底：黏膜充血 。水肿 。
黏液湖：中等量 。黄色浑浊 。
胃体：黏膜充血，水肿 。胃角：黏膜充血，水肿胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄 。
少量灰白色结节样增生 。幽门管大弯侧见一0 。
6cm*0 。6cm灰白色结节样增生 。
质软，活检3次 。蠕动可 。
十二指肠 球部：黏膜少量颗粒样增生 。内镜诊断：浅表性胃炎并萎缩 。
胆汁反流 。黏膜增生（待病理）十二指肠球炎病理诊断幽门管）慢性萎缩性胃炎 。
中度 。静止期 。
肠化（ ） 。HP （-)该病例为：男性 。
55岁 。自觉上腹剑突下不适，无泛酸 嗳气 。
无腹痛腹胀 。无恶心呕吐/我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药 。
如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等） 。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药 。
饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物 。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况 。
有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标 。
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