3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果 。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名 。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定 。对一时难以确诊者 , 可暂写明某症状待诊 , 如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时 , 必须记录就诊时间到分钟 , 除简要病史和重要体征外 , 应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施 。对门诊抢救无效而死亡者 , 要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断 , 并在死亡后6小时内完成抢救记录 。
5.门诊病历记录完毕 , 接诊医生要签全名或加盖规定的印章 , 所有门诊病历必须在接诊时完成 。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历 , 若需请其他有关科室会诊或转诊者 , 由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚 , 开好有关的转诊或会诊申请单 。若病人行动不便或病情危重 , 应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查 , 亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录 , 提出诊疗意见 , 由首诊科室负责执行 , 对病人作妥善处理 。
7.实习医师书写的门(急)诊病历 , 应由带教老师审阅签字后方可生效 。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年 , 加重3个月 。
自1996年7月开始 , 常于饭前感上腹部隐痛 , 多因饮食不节诱致 。伴反酸、唆气、纳差 , 饭后可缓解 。无发热、黄疽、呕血及黑便史 。近3个月发作较频繁 , 疼痛无规律性 , 疼痛次数增多、加重 , 进食后不缓解 。
过去健康 , 无肝病及胃病史 。
体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa) , 巩膜无黄染 , 锁骨上淋巴结未触及 , 上腹正中轻压痛 , 莫菲征阳性 , 未触及包块 , 无移动性浊音 , 肠鸣音正常 。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻 , 食欲稍增加 , 反酸、吸气减轻 , 精力比前好 。体检:巩膜不黄 , 腹软 , 平坦 , 上腹轻压痛 。
大便潜血阴性 , 胃镜示慢性浅表性胃窦炎症 , 胆囊B型超声波检查在正常范围 。诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
4.门诊病历怎么写门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚 , 年龄不能写“成” 。如系新病就诊 , 应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊 , 则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 , 以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式:
*科、*年*月*日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
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