1.病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行 。
【营养不良病历怎么写】2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文 。
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