开病历证明怎么写 _病历

1.怎么开病历证明诊断不明：一般不应做根本死因，应尽量报告明确的疾病，实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。
四、常见的错误和正确填写方法
对历年来我市填报不合格的四亡医学证明书进行归纳、总结，我们发现常见的错误包括以下几方面：
（一）致死疾病诊断空白，且无访视记录临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。
（二）疾病顺序问题颠倒顺序，顺序混乱甚至根本没有顺序，同一行填写了多个疾病诊断。
医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第Ⅰ部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第Ⅱ部分，切每行尽量只填写一种疾病。以下情况须注意：
●如果导致病人死亡的疾病有两个及以上的顺序，则应把主要的一个顺序填写在第Ⅰ部分，其他的顺序记入第Ⅱ部分。
●如果医生认为各疾病间没有顺序关系，则只将导致死亡的疾病记录在第Ⅰ部分，其余疾病填在第Ⅱ部分。
●如果医生不明确各种疾病之间的关系或医生认为几种疾病可能是同时发生并共同引起上面的疾病或死亡，医生可以将多种疾病记录在同一行，但需要按照严重程度或与死亡相关的程度填写。
例：某女患者，患卵巢恶性肿瘤2年，后行切除，半年前发热、胸痛，诊断有肺转移性癌， 1周前死于终末期肺炎，此人10年前还诊断有糖尿病。
正确填法：Ⅰ（a）终末期肺炎 1周
(b) 肺转移性癌半年
(c) 卵巢恶性肿瘤 2年
Ⅱ 糖尿病 10年
错误填法：Ⅰ（a）卵巢恶性肿瘤 2年
(b) 肺转移性癌半年
(c) 终末期肺炎1周，糖尿病 1989年
（三）疾病名称书写不规范，使用其英文名称或缩写例如：AIDS,ARDS,CHD,DM,AMI等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。
（四）报告的信息不够全面，不够准确
●只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、尿毒症、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。
医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。
●填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他的症状、体征和不明确的医学情况。
这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；一般不应出现“死因不明”的报告。以下情况可以填写“死因不明”：①死者死亡时没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，又无法获得死者的疾病史。②死者年龄较大（75岁以上），生前没有任何明确的疾病，临死时也没有典型的临床表现。
●报告信息太笼统，舍弃了有用的信息应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期，如果某种情况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。