1.2 方法：根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容，妇产科片区每月检查反馈的意见，总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题 。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整：资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整 。临床上由于各种原因，导致护士与患者之间的沟通有限，沟通信息的偏差，观念差异，沟通时机掌握不适宜，从而导致资料收集不准确、不完善 。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估 。
2.2 记录无连续性：患者病情变化不能充分体现，患者的特殊检查无记录，专科护理特点记录欠完善，大多护士只注重临床护理操作，未及时对使用措施后的情况进行评价，记录中未体现过程，患者病情变化不能充分体现，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程 。
你看是不是这样的？
6.新入院病人护理记录首次怎么写护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整 。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线 。1.3使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确 。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹 。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字 。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名 。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名 。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历 。1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨 。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字 。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字 。
1.10 书写时间一律用24小时制 。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号 。
a.入院日期：年份必须写4位数 。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室 。
例如：内二科→外一科，2→3 。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写 。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日 。年份写4位数 。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日 。2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同） 。