1.门诊病历怎么写门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成” 。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断 。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰 。曾服止咳糖浆等3天，效果不好 。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟 。否认肺结核病史 。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿 。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰 。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音 。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
2.如何正确书写病历书病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。病历书写应当使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 。
【缺锌病历本怎么写】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨 。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明 。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书 。