婚育史：适龄结婚 ， 爱人及子女体健 。
家族史：否认家族性传染病及遗传病史 。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常 ， 体型消瘦 ， 神志清楚 ， 步入病房 ， 自主体位 ， 查体合作 。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点 ， 无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结未触及肿大 。头颅外形正常 ， 颜面无浮肿 ， 双眼睑无下垂、水肿 ， 睑结膜略苍白 ， 无充血、水肿 ， 两侧瞳孔等大、等圆 ， 对光反射灵敏 ， 角膜透明 ， 眼球无外凸、内陷 ， 调节辐辏反射正常 。耳外形正常 ， 外耳道通畅 ， 无异常分泌物 ， 双乳突无压痛 。鼻外形正常 ， 无异常分泌物 ， 副鼻窦区无压痛 。口唇无发绀 ， 口周无疱疹 ， 口腔粘膜无溃疡 ， 咽部无充血 ， 双侧扁桃体无肿大 。颈无抵抗 ， 颈静脉无充盈 ， 颈动脉无异常搏动 。气管居中 ， 甲状腺不大 。左侧胸廓略塌陷 ， 双侧呼吸运动一致对称 ， 无触觉语颤减弱 ， 未及胸膜摩擦感 。双肺叩清 ， 左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间 ， 右肺下界位于锁骨中线第6肋间 ， 腋中线第8肋间 ， 肩胛下角线第10肋间 。双肺呼吸音粗 ， 无语颤减弱 ， 未闻及湿性罗音 ， 未闻及干性罗音 ， 未闻及胸膜摩擦音 。心前区无隆起 ， 未见异常搏动 ， 心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm ， 可及震颤 ， 心界不大 ， 心率85次/分 ， 律齐 ， 心音有力 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ， 无心包摩擦音 。腹部平坦 ， 未见胃肠型及蠕动波 ， 未见静脉曲张 ， 腹部柔软 ， 全腹无压痛、反跳痛 ， 无肌紧张 ， 未扪及包块 ， 肝脾未触及 ， Murphys,sigh阴性 ， 肝区叩痛（-） ， 移动性浊音（-） ， 肠鸣音4次/分 ， 未闻及杂音 。肛门、外生殖器未查 。脊柱、四肢发育良好 ， 活动度好 ， 双下肢无浮肿 ， 无杵状指 。四肢肌力5级 ， 肌张力正常 ， 生理反射正常 ， Barbinskin's征（-） ， 双Hoffmann's征（-） ， kernig's征（-） 。
辅 助 检 查
胸片（2003.11.18）：右中肺可疑结节影 ， 左侧胸腔积液 ， 肺气肿 ， 左肺改变不除外支扩 。
血沉（2003.11.18）109mm/hr 。
初步诊断：
左胸痛原因待查
肺结核？
支气管扩张？
慢性鼻炎
慢性咽炎
右侧视网膜脱落
肝囊肿
颈椎病
前列腺增生
医生签名：
格式贴上来就变换了
【鼻炎病例模板怎么写】
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