依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定 ， 判决如下： ……（写明判决结果） 。
……（写明诉讼费用的负担） 。如不服本判决 ， 可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状 ， 并按对方当事人的人数提出副本 ， 上诉于╳╳╳╳人民法院 。
审判长 ╳╳╳ 审判员 ╳╳╳ 审判员 ╳╳╳ ╳╳╳╳年╳月╳╳日 （院印） 本件与原本核对无异 书记员 ╳╳╳ 。

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