2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期 。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果 。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名 。4，根据患者情况决定记录频次：（1）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次 。
（2）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天 。每班至少记一次（3）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录 。
（4）病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录 。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士 。
危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写 。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等 。记录时间应该具体到分钟 。
书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录 。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录 。
3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期 。4，详细记录出入量：（1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量 。
（2）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量 。（3）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内 。
5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录 。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等 。
7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写 。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来 。
8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7AM），并记录在体温单的相应栏内 。9,24小时总结的出入量需用红双线标识 。
10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名 。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明 。
护理记录内容 1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标 。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做 。
3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度 。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征 。
5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容 。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间 。