（2）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量 。（3）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内 。
5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录 。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等 。
7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写 。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来 。
8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7AM），并记录在体温单的相应栏内 。9,24小时总结的出入量需用红双线标识 。
10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名 。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明 。
护理记录内容 1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标 。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做 。
3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度 。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征 。
5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容 。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间 。
7，特殊检查 。8，化验阳性结果 。
9，健康指导 。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现 。
护理记录应注意的问题： 1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录 。2，对患者生命体征的观察要有 。
4. 护理记录单书写规范 最低0.27元/天开通百度文库会员，可在文库查看完整内容>
原发布者：腾飞网络库
护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分?护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录?书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。单书?书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水 。写的?文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据 。规范4护1、书写规范要求理记录?使用中文和医学术语 。单书写的书?通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。写规范5xx护1、书写规范要求理记录?中医术语的使用依照有关标准.规单范执行 。书写的?书写者必须签全名 。书写?使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制 。范6xx护2、书写的时间要求：理记?住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成 。单书写?因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明 。规范7护3、书写频次的要求理记录?病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录 。书写的?病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录 。写规范8护3、书写频次的要求理记录?