7，特殊检查 。8，化验阳性结果 。
9，健康指导 。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现 。
【护理文书怎么写】 护理记录应注意的问题： 1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录 。2，对患者生命体征 。
3. 护理文书如何书写 护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录 。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友 。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享 。
一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等 。
书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改 。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹 。
2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期 。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果 。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名 。4，根据患者情况决定记录频次：（1）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次 。
（2）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天 。每班至少记一次（3）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录 。
（4）病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录 。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士 。
危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写 。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等 。记录时间应该具体到分钟 。
书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录 。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录 。
3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期 。4，详细记录出入量：（1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量 。