1. 口腔门诊病历书写范文 最低0.27元开通文库会员，查看完整内容> 原发布者：带着月亮出征 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎 。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用 。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药 。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊 。牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭 。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治 。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史 。
无重大外伤及手术史 。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地 。
2. 口腔门诊病例怎么写啊,急,给个实例吧 一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯 。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过 。
3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病 。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内 。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表 。见下表 。
(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况 。
(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ° 。
(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质 。
(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变 。
(6)咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等 。
(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况 。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血 。
(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物 。
(3)牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者） 。
3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围 。
4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短 。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍 。
【拔牙的病历怎么写】