四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录 。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等 。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练 。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平 。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求 。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项 。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人 。表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理 。
入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天 。护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸 。
咳嗽：有痰、无痰 。√ 表情：正常、淡漠、痛苦面容 。
对光反应：存在、迟钝、消失 。√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质 。
四肢活动：自如障碍瘫 。√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮 。
√ 五官功能 耳听力正常、下降 。鼻通气好、差 。
过敏史（有无） 。√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑 。
牙龈：正常、红肿、出血 。引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念 。
其它：更多参考资料。
5. 护理病案该怎么写 【护理病案怎么写】？
随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用 。
1 护理病案的正确书写
护理记录单（危重病人应有危重护理记录单）应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语 。
一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，三级护理至少7 d记录一次 。急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般 。
医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏 。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直 。
2 护理病案目前存在的问题
护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录 。
书写错误、词语不搭配，如：精神平静；小便每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符 。