不使用医学术语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说 。
护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振 。
护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多 。
缺乏向家属做疾病知识介绍 。
3 质量管理
3.1 加强护理人员的业务培训 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写 。
3.2 建立质控机制，树立责任意识 每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整 。
3.3 密切医护合作和沟通 护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量 。
3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任 。
6. 护理病历首页怎么写 护理病历首页
1.患者入院时的简要病史及诊疗计划 。
2.简要病史 包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因 。
3.诊疗计划 提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等 。
病人情况、病史要向病人及家属询问
入院诊断 和阳性体征 可以写病人主诉~小时/天 心慌等
护理措施
1.某某科护理常规
2.给予~~饮食
3.介绍环境，床位医生床位护士等
4.给予~~~（如强心利尿等）的治疗
5.做常规检查
签全名
时间 具体到分
7. 谁可以给我写份护士的病历（内科） 呼吸内科病历2010年02月19日，星期五
患者，赵某某，男，71 岁，以“发热近一月”为主诉入院 。1月前因牙龈脓肿在昆明口腔医院进行脓液抽吸，局部治疗，牙龈症状缓解约1周后自觉受凉出现发热，T38.5，自服清热解毒及解热镇痛药治疗，10天后出现咳嗽，住昆明市第二人民医院治疗，给予头孢他啶抗感染，治疗过程中外周血白细胞逐渐升高，且出现胸闷症状，遂乘飞机转回我院治疗 。
既往史：平素身体健康，无高血压，心脏病及糖尿病病史，无外伤手术史，无输血献血史
体格检查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg
神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常
实验室检查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109;
血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L;
γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L;
G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L;
BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/L
LDH 522 2u /L;
实验室检查：尿液分析：无异常
电解质及凝血功能检查均正常 。这是一份很标准的内科病例，如果是护士写，只能叫报告，因为护士是不可以写病历的 。
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