护士怎么写病历

1. 怎样写一份完整的护理病历 1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。
入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态 。生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。
病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的 。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人 。
由当班责任护士完成 。(2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价 。
交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱 。记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中 。
另外,要体现护理查房 。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等 。
有关病人的护理内容要记录 。护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待 。
出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因 。这样护理记录有始有终,才显得完善 。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷 。(3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名 。
出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量 。
(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录 。(3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性 。
(3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名 。出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。
尽量具体化,不要只写原则性的文宇 。要因人而异 。
不能千篇一律或模式化 。3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量 。