病例查体怎么写

1. 完整病例怎么写 病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录 。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。
2. 病例怎么写 第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文 。
3. 门诊病历怎么写 门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成” 。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式:
*科、*年*月*日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)