1.书写要求
如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由 。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结 。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结 。
2.书写格式及内容
记录日期 时间 阶 段 小 结
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数 。
手术日期：未行手术者写“无” 。
转科日期：无转科者不写此项 。
转科科别：无转科者不写此项 。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果 。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号 。
【病历小结怎么写】1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明 。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析 。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况 。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号 。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体 。
住院医师签名
5. 病程记录的阶段小结多久写一次 一、首次病程记录： （一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成； （二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划 。
二、病程记录： （一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码； （二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师（红线标注），主治医师（蓝线标注）查房记录应在病程记录中鲜明标出； （三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录； （四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录； （五）每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析； （六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名； （七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析 。三、术前讨论记录： （一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、 。
一、首次病程记录： （一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成； （二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划 。二、病程记录： （一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码； （二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师（红线标注），主治医师（蓝线标注）查房记录应在病程记录中鲜明标出； （三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录； （四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录； （五）每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析； （六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名； （七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析 。