三、术前讨论记录： （一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项； （二）记录术前参加讨论的人员及职称； （三）准确记录参加讨论人员的意见 。四、手术记录或分娩记录： （一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理； （二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）； （三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录； （四）手术者手写签名 。
五、术后病程记录： （一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断； （二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况； （三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况； （四）产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况； （五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录 。六、出院小结：（有住院志写出院志，入院表格病历写出院小结） （一）入院时病人情况及诊断； （二）住院期间的诊治经过（包括药物治疗及手术治疗）； （三）出院诊断； （四）出院指导（包括避孕指导）及随访情况 。
七、化验粘贴单及记录单： （一）化验结果数据与单位要统一； （二）术前、术后化验结果用红笔隔开，输血情况用红笔注明； （三）胎心监护与化验结果分开粘贴； （四）胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果，并签名，注意监护图上的日期； （五）化验单粘贴按回报顺序，注明化验日期及项目 。八、体温单： （一）红笔记录入院前3天、术后前3天的血压，住院时间长的病人每周有1次血压记录，高血压的病人每日至少1次记录； （二）红笔记录孕周（ 周+ 天）于患病日处每周1次； （三）红笔记录宫高、腹围、体重每周至少1次； （四）红笔记录特殊用药情况（药物名称、剂量、起止日期 。
6. 正规的病历该怎样写 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。第五条病历书写应当使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。