关于某某人身损害的赔偿协议
甲：你，姓名，联系地址，联系电话
乙：中间人姓名，联系地址，联系电话
丙：受伤人姓名，联系地址，电话，身份证号码
丙方在施工中不慎受伤，现甲、乙、丙三方经自愿友好协商，由甲方一次性给付丙方 元，乙方一次性给付丙方 元，丙方同意以上数额作为该次受伤事故的赔偿数额 。甲方和乙方在签字盖章生效之后十五日内支付该款项 。如果逾期不支付丙方有权要求千分之二的违约金 。
甲方签字时间
乙方签字时间
丙方签字时间 。
该协议中“丙方同意以上数额作为赔偿数额”的约定限制了以后反悔进行再次索赔的可能 。
甲方和乙方支付时间和逾期支付收取违约金的约定维护受伤害者的利益，但其实甲方和乙方已经准备赔偿，所以并没有损害甲方乙方的利益 。
4. 个体老板对工人的工伤私了协议怎么写 一、回答：
1、一般来说，先申请工伤认定，赔偿金额只有等鉴定等级后才能最终确定，经双方协商之后，再进行工伤私了协议的详细叙述；
2、工伤私了协议可自写也可找人代写，建议申请律师或从事法律服务工作人员代书，也可以去法院附近找代写文书的人；
3、若为自写工伤私了协议，则格式如下：
二、拓展资料：工伤私了协议其他格式
工伤协议书（2）
甲方（用人单位）：
乙方（员工）：XXX，为在厂员工 身份证号码： 住址：
乙方是甲方的员工，在 年 月 日，乙方在工作中不慎受伤，甲方将乙方送住医院治疗，全部医疗费用由甲方支付 。乙方于 年 月 日被认定为工伤，于 年 月 日被评定为 级伤残，现甲方依据相关法律规定，愿意给予乙骸适当补偿，双方达成如下协议共同遵守：
一、甲方愿意一次性补偿乙方伤残赔偿金、就业补助金、医疗补助金、误工工资、交通费、生活费、伙食费等合共 元，上述费用在双方签订本协议当日支付 。
二、乙方收到上述款项后，保证以后不再向甲方追讨其他方面的经济损失，不向法院和劳动仲裁部门追究甲方的任何赔偿责任 。
三、双方签订本协议并履行后，甲方与乙方解除劳动合同，乙方即时离开甲方厂，今后一切事故与甲方无关 。
【工伤私了怎么写】甲方：
乙方：
年 月 日
三、参考资料：
工伤纠纷案例分析
工伤事故赔偿协议
5. 怎样写私了工伤协议 私了工伤协议 甲方（用人单位或老板）：_________ 乙方（员工或伤者）：_________ 甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议： 1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利 。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况 。3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止 。
4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利 。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息 。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示 。6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效 。