心脏病的病例怎么写( 三 ) _病例

[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。呼吸困难。
[护理目标] 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。[护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min ，并限制水、钠摄人。
准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
[重点评价] 心率、血压、脉搏。皮肤的温度、颜色。
出入水量、尿量改变。体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。[主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。
尿量减少，体重增加。精神差，乏力，焦虑不安。
[护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。
[护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d 。每周称体重2次。
保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。
[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。水肿是否减退。
体重、尿量改变。活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。
[主要表现] 生活不能自理。活动持续时间短。
主诉疲乏、无力。[护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。[护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。[重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。