1. 心脏病病例怎么写 心内科 风湿性心脏病
姓名
辛XX
工作单位职别
上海饭店副经理
性别
男
住址
上海市凤阳路716号
年龄
60岁
入院日期
2008-3-11,10:00
婚否
已婚
病史采取日期
2008-3-11,10:00
籍贯
山东平原县
病史记录日期
2008-3-11,10:00
民族
汉
病情陈述者
本人
入院类型
门诊
入院方式
平车
入院诊断:风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级
主诉:反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余 , 加重2月余 。
现病史:患者于20年前(1988年)起 , 无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿 , 午后及傍晚下肢浮肿 , 未经特殊治疗 。1990年起于快步行走0.5km后 , 感胸闷、心悸 , 休息片刻即能缓解 。1996年后快步行走200m , 即感心悸、气急;同时易患“感冒” , 偶于咳嗽剧烈时痰中带血 。2003年起 , 多次发生夜间阵发性呼吸困难 , 被迫坐起1小时左右渐趋缓解 , 无粉红色泡沫样痰 , 仍坚持工作 。2005年以后则经常夜间不能平卧 , 只能高枕或端坐 , 同时出现上腹部饱胀、食欲减退 , 持续性下肢浮肿 , 尿少 , 活动后感心悸、气急 , 不能坚持一般工作 。在外院诊断为“风湿性心脏病 , 房颤” 。一直服地高辛 , 每日0.25mg , 同时辅以利尿剂、扩血管药物 。2个月前 , 病人浮肿明显加重 , 由小腿发展至腰部 , 尿量明显减少 , 每日400~500ml , 服利尿剂效果亦差 , 腹胀加重 , 腹部渐膨隆 。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急 , 夜间不能平卧 , 有阵发性心前区隐痛 , 轻度咳嗽 , 咯白色粘痰 , 自觉无发热 , 无咯血 。今日入院治疗 。
健康管理型态:患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛 , 此后常感四肢大关节游走性酸痛 , 但无红肿及活动障碍 。1996年起发现血压增高 , 20.0~21.3/13.3~16.0kPa , 间歇服复降片等药治疗 。2006年后血压正常 。平时体质较差 , 易患感冒 。无肝炎及结核病史 。吸烟40年 , 每日20支 , 近10年已少吸 , 戒烟2年 。喜饮酒 , 每日100ml , 近2年已少饮 。无中毒及食物、药物过敏史 。家族中无类似病患者 。
营养代谢型态:无异常 。
排泄型态:每日排便1次 , 黄色成形软便 , 排尿400~500ml每日 , 颜色淡黄 。
活动/运动型态:生活不能自理 , 完全需辅助生活护理 。
睡眠/休息形态:夜间不能平卧 。
认知与感知型态:阵发性心前区隐痛 。
自我概念型态:对自我满意 , 感抑郁、焦虑 。
角色/关系型态:十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好 。
性生殖型态:30岁结婚 , 一妻一子二女 , 妻健 。
压力应对型态:对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰 。
2. 如何写病例分析报告 1.患者 , 男 , 58岁;
主诉:高血压十余年 , 突发晕厥 , 伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天 。
诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血?
分析:患者为58岁老年患者 , 有高血压病史10余年 , 有长期便秘表现 , 以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥 , 并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹 , 提示左侧大脑内囊区突发病变 , 结合危险因素 , 考虑为纹状动脉出血所致 。
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