2.设置医疗机构申请书 设置单元（人）： （公章）拟设医疗机构称号： 填写日期： 年 月 日 ****卫生厅制 填 表 说 明 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单元（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单元或出资人； 3、地址：填写设置单元（人）的法定地址，小我填写家庭地址； 4、类别：依照《医疗机构办理条例施行细则》第三条填报响应类别； 5、称号：填写申请的医疗机构称号； 6、选址：拟设医疗机构地点地的细致地址； 7、一切制方式：从下列方式当选择响应项目填报：（只能填一个） a、全平易近 b、集体 c、私家 d、中外合伙（协作）e、其他； 8、运营性质：填写当局举行非营利性、非当局办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数； 10、效劳对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11、诊疗科目：完好填写申请的一级、二级科目； 12、需提交文件目次：（1）设置医疗机构申请书；（2）设置可行性研讨陈述；（3）选址陈述和建筑设计平面图 。（4）设置地的卫生行政部分出具的能否契合区域医疗机构设置规划的证实；（5）以“中间”作为通用称号的医疗机构（社区卫生效劳中间除外），还应提交运用“中间”作为医疗机构称号的来由阐明，以及运用该称号的可行性研讨陈述 。被申请机关：设置单元（人）： 地址：首要担任人： 联络德律风：联络人： 联络德律风：传真德律风： 邮政编码：申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 一切制方式 运营性质 床位（牙椅） 效劳对象 诊疗科目 投资总额 其 他提交文件目次：（1）(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) 设置单元包管书 本单元包管：恪守国度法令、律例、规章，本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、正当 。若有不实之处，本人单元愿负响应法令义务，并承当由此形成的一切结果 。设置单元（盖印） 首要担任人签字：年 月 日 年 月 日 附表2 设置医疗机构审核定见表名 称：选 址： 床位（牙椅）：效劳对象：效劳体例：一切制方式： 运营性质：诊疗科目： 法定代表人（首要担任人）：医疗机构类别：投资总额：核准文号： 字[ ]第 号有用刻日： 年 月 日至 年 月 日备注：当地村委会意见 签名： 年 月 日当地卫生院意见 签名： 年 月 日资料审查意见 签名： 年 月 日现场审查意见 签名： 年 月 日分管领导意见 签名： 年 月 日局长核批 签名： 年 月 日附表3 设置医疗机构核准书 核准文号： 字〔 〕 号 ____________________： 经核准赞成依照下列事项设置医疗机构：类 别：名 称：选 址：运营性质：床位（牙椅）：效劳对象：诊疗科目： 投资总额：其他：本核准书有用期至 年 月 日止 。核准机关： （章） 年 月 日 注：本核准书已向上级卫生行政部分存案，上级卫生行政部分有权在30日内改正本核准书
【医疗机构申请书怎么写】

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