被告:**公司,地址:*******
法定代表人:***任**职务
联系电话:******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤 。
事实及理由:
申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害 。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元 。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致**市劳动保险部门
申请人(签字):**备注:说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案 。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编 。
3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:
5. 工伤鉴定申请书怎么写 申请人:***,性别*,**年**月*日出生,民族*,住***市***街,身份证号码:***,是**公司职工 。
联系电话***** 。被申请人:**公司,地址:******* 。
法定代表人:*** 职务:请求事项: 请求依法认定申请人在***(时间)受伤为工伤 。事实与理由:申请人是***公司职工,于****年**月签订劳动合同(建立劳动关系),在**岗位工作 。
在**年**月**日上班时间,在 地点发生**工作事故,致使申请人**部位受到严重伤害 。申请人受伤后,在**市**医院治疗,诊断为**,现已住院治疗**个月,花费医药费**元 。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤 。此致**县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料申请人(签字):******年**月** 日但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写 。
6. 工伤鉴定申请书范本 工伤鉴定申请怎么写 申请工伤鉴定范本参考如下
申请人:重庆xxx有限公司,住所地:重庆市xxx区……号;法定代表人:周某,联系电话:xxxxx
被鉴定人:王某,女,出生于198X年X月X日,住址:重庆市xxxx,联系电话xx
请求事项: 再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定 。
事实与理由:
本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定 。理由如下:
1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符 。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗 。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为:1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失 。
特此申请,盼依法鉴定!
此致
7. 重新申请工伤鉴定的申请书怎么写 重新申请工伤鉴定向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出 。范本参考如下
申请人:重庆xxx有限公司,住所地:重庆市xxx区……号;法定代表人:周某,联系电话:xxxxx
被鉴定人:王某,女,出生于198X年X月X日,住址:重庆市xxxx,联系电话xx
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