体 格 检 查
T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg
患者青年男性 ， 一般情况良好 ， 营养中等 ， 发育正常 ， 神志清 ， 精神可 ， 痛苦貌 ， 主动体位 ， 查体较合作 。全身皮肤粘膜无黄染 ， 浅表淋巴结未及异常肿大 ， 头颅五官无畸形 ， 眼睑无浮肿 ， 结膜无充血 ， 角膜透明 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 对光以及调节反射灵敏 。耳、鼻、口无异常分泌物 。口唇无紫绀 ， 牙龈无出血 ， 颊粘膜无溃疡 ， 伸舌居中 ， 咽不充血 ， 扁桃体无肿大 。颈软 ， 气管居中 ， 甲状腺不大 ， 胸廓对称无畸形 ， 双侧呼吸动度对称 ， 双肺叩清音 ， 双侧呼吸音清 ， 未闻及明显干湿性罗音 。心前区无隆起 ， 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ， 心界不大 ， 心率80次/分 ， 律齐 ， 各瓣膜区未闻及异常杂音 。腹部检查见外科情况 。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常 。脊柱、四肢无畸形 ， 活动良好 。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常 ， 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常 ， 巴氏征、脑膜刺激征等阴性 。
外科情况：腹部平坦 ， 未见肠型及蠕动波 ， 右下腹腹肌稍紧张 ， 右下腹压痛 ， 以麦氏点为重 ， 有轻反跳痛 ， 墨菲氏征阴性 ， 肝、脾未触及肿大 ， 未及其他包块 ， 肝、肾区叩击痛阴性 ， 移动性浊音未叩出 ， 肠鸣音稍弱 。
辅 助 检 查
时间 项目 结果
门诊未查
初步诊断：
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
2009-02-14,10:50am 首次病程记录
病例特点：
1.患者毕建军 ， 男 ， 30岁 ， 转移性右下腹痛3天余 。
2.体格检查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦 ， 未见肠型及蠕动波 ， 右下腹腹肌稍紧张 ， 右下腹压痛 ， 以麦氏点为重 ， 有轻反跳痛 ， 墨菲氏征阴性 ， 肝、脾未触及肿大 ， 未及其他包块 ， 肝、肾区叩击痛阴性 ， 移动性浊音未叩出 ， 肠鸣音稍弱 。
3.辅助检查：门诊未查 。
初步诊断：
1、急性化脓阑尾炎
2、局限性腹膜炎
诊断依据：
1.患者毕建军 ， 男 ， 30岁 ， 转移性右下腹痛3天余 。
2.体格检查：腹部平坦 ， 未见肠型及蠕动波 ， 右下腹腹肌稍紧张 ， 右下腹压痛 ， 以麦氏点为重 ， 有轻反跳痛 ， 墨菲氏征阴性 ， 肝、脾未触及肿大 ， 未及其他包块 ， 肝、肾区叩击痛阴性 ， 移动性浊音未叩出 ， 肠鸣音稍弱 。
鉴别诊断：
1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等 ， 发病有季节性 ， 查体全腹压痛、反跳痛明显 ， 腹透膈下有游离气体 。本病人目前可排除 。
2.右侧输尿管结石：右下腹疼痛呈阵发性绞痛 ， 常于运动后或变换体位后疼痛发作 ， 既往可有相似发作史 ， 平素饮水少 ， B超有助于鉴别 。本患者暂暂不可排除 。
初步诊疗计划：