护理评估的提纲怎么写( 三 ) _提纲

4. 糖尿病入院护理评估表的护程记录怎么写整体护理是要求护士要以现代护理观为指导，以护理程序为框架，针对人的不同的身、心、社会、文化的需要，提供适合于个人的最佳护理。
根据这个原则，我们设计了病人入院评估表以改变过去那种记录，深受护士们的欢迎。（一）病人入院评估表的设计：入院评估是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估。
其目的是建立病人健康状况的基础资料，为分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据，同时为护理科研积累资料、提供指引。1.设计原则：①能系统、全面、准确地反映病人的情况。
②有保存价值。③有法律依据作用。
④力求操作简便，省时、省力。2.评估表的内容：从整体护理的观点出发，护士对病人关心和解决的问题应是病人的健康情况以及其对目前健康问题的反应[1]，因而收集资料应包括：①病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。
②病人此次住院的入院时间、方式、初步诊断及主诉。③病人过去健康史、家族史及有无药物过敏史。
④病人生命体征、身高、体重、意识状态、面色、体形、表情、皮肤及四肢活动度。⑤病人的饮食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。
⑥病人的情绪、心理感受、就业状态、住院有无顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满足、信仰。⑦病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。
（二）病人入院评估表的应用： 1.应用原则：①及时有效地记录（要求在当班内做出评估）。②真实、可靠、简明扼要。
③文笔通畅，应用医学专用术语。④字迹清晰，无错别字、无涂改。
⑤无漏项、无剪贴。⑥记录者签全名。
2.使用方法：首先，注意询问病史：询问病史是护士与病人相互交流的好机会。应着重于询问病人从发病到入院前出现的各种健康问题的反应。
在询问病史前做好自我介绍，包括介绍自己的姓名，介绍此次询问的目的及大约所需时间，以取得病人的合作和信任。然后护士准备好需要了解的提纲，引导病人按顺序讲出来。
一般从主诉开始再引向过去史、家庭史、文化、心理、社会方面情况，尤其要注意病人的生活、工作环境与条件，以及人际关系、经济状况等。这些生活中发生的各种事件，可能会引起病人的情绪变化，而情绪变化总是伴随着相应的生理反应，也就是说，社会因素将以其刺激的特殊性和强度，影响个体的心理，而心理的反应性和易感性又会通过所面临的刺激情景的认知、评价以及应对能力而影响人们的身心健康[2]，所以在收集病人资料时，要注意病人的心理、社会状况，以了解病人对所患疾病的心理适应程度，这些对护理诊断、问题的提出以及护理措施的制定都是十分重要的。
其次，做好护理体检：体检的方法是从头到足式，区别正常与异常，以生活能否自理、肢体活动度、感知为重点，要求护士以护理为焦点，找出支持护理诊断的阳性体征。第三，通过询问病史及做护理体检进行资料分析，并确定病人的几个问题。
①目前及过去的健康状况。②目前与过去的心理特征。
③对目前疾病状态的反应。④对治疗、护理的反应。
⑤确定病人潜在性危险因素。根据所收集资料的线索做出判断，记录在入院评估表上，并订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动。