自己怎么写病历( 二 ) _病历

我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK 。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。
类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。
我悲催的同行们。
既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。体格检查一样如此。
没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。
有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。
只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。说说电子病历。
很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。
睡觉去了，共勉之。-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 字体实在是因人而异，我们科室有位医生，字体非常的难于辨认，我也是经过很长时间才习惯他的字，但是，大多数人还好。
我们也经常会批评字写的差的学生，罚他们练习写大病历，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。还有就是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。
为了大家看看也是由一些医生，字写的还是看得过去，，我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来，获得一丝安慰吧。
如果这样还是被认为龙飞凤舞，那就实在没有办法了。最后一位书写者是偶了，，基本偶的门诊病历都是介样子。
：））所以，门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的，医生更多时候的看病依据是病历，然后结合当次就诊时的情况做出来的。注：门诊病历是有格式的，我的复诊就没有按照要求进行，因为是已经看过多年的老病人，所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊，所以就有了个人的习惯。
这样是允许的。你也可以看到，这是病历的第6页，而这份已经是病人的第N个门诊病历了。
如果是首诊，还是必须按照病历要求格式来书写的，否则在检查中不合格啊！。
3. 病例如何写写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。