自己怎么写病历 _病历

1. 如何写好病历门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
2. 写病历有哪些经验可以分享首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。
写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。
如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出e68a84e8a2ad62616964757a686964616f31333332636336水平。
紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。
尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。
好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。