譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定 。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法 。
曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行 。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行 。
只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症 。
写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细 。
4. 病案分析怎么写 e799bee5baa6e997aee7ad94e4b893e5b19e31333262346439中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方 。
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址: 。入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善 。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院 。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调 。
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