骨科病历怎么写( 四 ) _病历

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。
家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。体格检查一般状况体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg 。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。淋巴结颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 。
左（cm）肋间右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。脊柱及四肢见专科情况。
神经系手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm 。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查血像：白细胞计数6*109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4*1012/L，血红蛋白125g/L 。X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。