骨科病历怎么写( 五 ) _病历

左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
6.求写一个骨科手术病历入院病历姓名袁立民工作单位上海机床铸造厂工厂性别男住址上海市黄河路800弄71号年龄 33岁入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否已病史采取日期 xxxx-x-x籍贯江苏无锡市病史记录日期 xxxx-x-x民族汉病情陈述者本人主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史患者今晚20:00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333236373839用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。过去史平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。
家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。体格检查一般状况体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg 。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。淋巴结颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。