第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。
对收入急诊观察室的患者 ， 应当书写留观期间的观察记录 。第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
第十七条住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2 病历书写基本规范 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。第十八条 入院记录的要求及内容 。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ， 应当按时间顺序书写 。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化 ， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ， 可在现病史后另起一段予以记录 。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况 。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 。（五）个人史 ， 婚育史、女性患者的月经史 ， 家族史 。
（六）体格检查应当按照系 。
4.门诊病历怎么写门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚 ， 年龄不能写“成” 。如系新病就诊 ， 应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊 ， 则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 ， 以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者 ， 不必再写诊断 ， 诊断有改变者 ， 应再写诊断 。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例