内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽 ， 呈阵发性 ， 无畏冷发热 ， 无咯血及胸痛 ， 伴有少量的白色黏稠痰 。曾服止咳糖浆等3天 ， 效果不好 。
既往有10年余慢性咳嗽史 ， 曾诊断为“慢性支气管炎” ， 不吸烟 。否认肺结核病史 。
体格检查：BP 128/80mmHg ， 无呼吸困难 ， 唇不发绀 ， 双肺有散在干性啰音 ， 未闻及湿啰性啰音 ， 心率90次/min ， 律齐 ， 无杂音 ， 腹平软无压痛 ， 肝脾未触及 ， 双下肢无浮肿 。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解 ， 已不咯痰 。
体格检查：一般情况可 ， 双肺未闻及干性、湿啰音 。
胸片：双肺纹理增粗 ， 无主质性病变 ， 心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
5.如何书写病历国家卫生部网站2010年2月4日发出通知 ， 要求从2010年3月1日起 ， 在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》 ， 于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止 。
《病历书写基本规范》 ， 对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范 ， 以提高病历质量 ， 保障医疗质量和安全 。其中 ， 对医患双方易发生误解、争执的环节 ， 提出了明确要求 。
目录简介基本规范展开简介基本规范展开编辑本段简介卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号[1]各省、自治区、直辖市卫生厅局 ， 新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为 ， 提高病历质量 ， 保障医疗质量和医疗安全 ， 根据《医疗事故处理条例》有关规定 ， 2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》） 。《规范》实施7年多来 ， 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下 ， 我国医疗机构病历质量有了很大提高 。
在总结各地《规范》实施情况的基础上 ， 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点 ， 我部对《规范》进行了修订和完善 ， 制定了《病历书写基本规范》 。现印发给你们 ， 请遵照执行 。
执行中遇到的情况及问题 ， 及时报我部医政司 。二〇一〇年一月二十二日编辑本段基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
第五条 病历书写应当使用中文 ， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。第六条 病历书写应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。