2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名 。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成 。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历 。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充 。
修改住院病历应用红墨水 。修改后，修改者用红墨水签名 。
被修改六处以上者应重新抄写 。五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影 。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要 。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成 。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备 。六、再次入院病历记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录 。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中 。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中 。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充 。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后 。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录 。七、病历中其他记录的书写要求： 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项 。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据 。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录 。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录 。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内 。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字 。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经 。
3.怎么写病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号`
公（自）费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等