当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎 ， 胆囊结石多发” ， 服用消炎利胆药物有效 。2007年12月28日突发右上腹胀痛 ， 伴右肩部疼痛 ， 皮肤及巩膜逐渐黄染 ， 体温39C° ， 伴恶心及呕吐 ， 呕吐物系胃内容物 ， 小便呈浓茶色 ， 伴陶土样大便 。
外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎 ， 胆囊结石多发 ， 胆总管扩张” ， 给予抗菌输液及解痉止痛药物后 ， 腹部疼痛轻度缓解 。我院MRCP检查发现“急性胆囊炎 ， 胆囊结石多发 ， 胆总管结石 ， 肝内外胆管扩张” 。
血常规检查提示WBC计数升高 。急诊以“梗阻性黄疽 ， 急性胆管炎 ， 急性胆囊炎 ， 胆总管结石 ， 胆囊结石”收住 。
入院查体：体温38C° ， 脉搏90次/分 ， 呼吸28次/分 ， 血压120/76mmHg 。急性病面容 ， 皮肤中度黄染 ， 巩膜重度黄染 ， 全身表浅淋巴结未触及肿大 ， 双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音 ， 各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。
腹部平坦 ， 腹式呼吸减弱 ， 右上腹明显压痛 ， 伴轻度肌紧张及反跳痛 ， 全腹未触及包块 ， 肝脾肋缘下未触及 ， Murphy征阳性 。无移动性浊音 。
肝浊音界正常 ， 肝区轻叩痛 ， 胆囊区明显叩击痛 。肠鸣音正常 。
病例特点： 1、患者系中年女性 。间歇性右上腹胀痛3年 ， 伴右侧肩背部疼痛 ， 厌油腻食物 ， 腹部症状夜间多发 ， 腹痛1-7小时后能自行缓解 。
腹部超声检查曾发现"慢性胆囊炎 ， 胆囊结石多发" 。2、近3天黄疽、发热及上腹痛 ， 伴恶心、呕吐 ， 小便呈浓茶色及陶土样大便 。
外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎 ， 胆囊结石多发 ， 胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解 。
3、查体发现：体温38C° ， 脉搏90次/分 。全身皮肤中度黄染 ， 巩膜重度黄染 ， 右上腹压痛明显 ， 伴轻度肌紧张及反跳痛 ， Murphy征阳性 。
肝区轻叩痛 ， 胆囊区明显叩击痛 。4、我院MRCP检查提示"急性胆囊炎 ， 胆囊结石多发 ， 胆总管结石 ， 肝内 。
7.患者病情怎么写现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程 ， 即发生、发展、演变和诊治经过 。
可按以下内容和程序询问：
①起病情况与患病的时间 。包括起病时间 ， 发病急缓 ， 原因或诱因 ， 均与疾病的诊断有关 ， 如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等 ， 均起病急骤 ， 而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢 。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素 ， 如激动或劳累可诱发心绞痛 ， 进不洁饮食可引起急性胃肠炎 。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因 ， 均应注意分析辨别 。如果先后出现数个症状或体征 ， 则应按顺序记录 ， 如心悸3个月 ， 劳累后呼吸困难2周 ， 下肢浮肿3日 。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有 。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有 ， 也可为胃炎、胰腺炎所有 。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状 。故主要症状的特点应全面记述 ， 包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素 。如腹泻腹痛病人 ， 菌痢为左下腹痛 ， 大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛 ， 大便为果酱色 。又如消化性溃疡 ， 其主要症状为上腹部疼痛 ， 可持续数日或数周 ， 在几年之中可以时而发作、时而缓解 ， 与进食有一定关系 ， 有秋末春初加重等特点 。因此 ， 弄清主要症状的特点 ， 对诊断与鉴别诊断十分重要 。