③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因 。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史 ， 支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因 ， 而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一 。因此问清楚以上因素 ， 有助于明确诊断与拟定治疗措施 。但有的疾病病因复杂 ， 病人不可能提供明确病因与诱因 ， 并可能提出一些似是而非的因素 ， 医师不可不加分析而完全记入病史中 。
④病情的发展与演变：在疾病过程中 ， 主要症状的变化或新症状的出现 ， 都可视为病情的发展与演变 。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状 ， 可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时 ， 则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人 ， 可进一步发展为肺气肿和肺心病 ， 出现气紧、心累、双下肢水肿等 。因此 ， 问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断 。
⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状 ， 伴随症状常常是鉴别诊断的依据 。如咯血可为多种病因所引起 ， 单凭此症状则难于明确诊断 ， 问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确 。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰 ， 则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者 ， 应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者 ， 应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能 。反之 ， 按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时 ， 也应记录于现病史中 ， 以备进一步观察 ， 因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义 。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等 。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状 ， 因为这往往是明确诊断的重要线索 。
⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果 ， 治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效 ， 应记述清楚 ， 以备制定诊断治疗方案时参考 。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等 ， 对评价病人的一般全身情况 ， 采取何种辅助治疗也十分有用 。
8.急性胃肠炎病历怎么写主诉：恶心、呕吐 ， 腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后 ， 于XX时间出现恶心、呕吐 ， 腹痛、腹泻 ， 呕吐物性质（一般为胃内容物） ， 每次呕吐量约XXvml ， 腹痛为（阵发性 ， 持续性 ， 钝痛等）如为阵发性注明时间 ， 腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便 ， 糊状便 ， 水样便等） 。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治 ， 如有 ， 注明诊治过程及用药情况 ， 患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳 ， 治好了就不用来了） 。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等） ， 小便情况（色、量） 。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）