血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰 。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音 。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
3.内科临床病历消化内科病历 入院记录 ⅩⅩⅩ，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院 。
本人供史，当天记录 。患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛 。
有时深夜也出现疼痛 。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻 。
每次发作持续2~3周 。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛 。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎” 。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效 。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按 。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止 。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院 。近来无明显消廋 。
睡眠欠佳，易惊醒 。近二日大便未解，尿色不黄 。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈 。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史 。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月 。近二年登二楼感气短，易疲劳 。
但能胜任日常轻度家务 。自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪 。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒 。26岁结婚，生育一女 。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱” 。父于20年前患“伤寒”去世 。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故 。女儿体健 。
体格检查 体温36.8℃， 脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作 。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌 。
浅表淋巴结不肿大 。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大 。
颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中 。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音 。
未见心尖搏动 。叩诊心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齐 。
各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块 。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛 。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及 。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音 。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音 。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管 。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征 。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出 。