5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成 。
【内科病例怎么写】6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单 。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理 。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效 。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月 。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致 。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解 。无发热、黄疽、呕血及黑便史 。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解 。
过去健康，无肝病及胃病史 。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常 。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好 。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛 。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围 。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
5.求一份标准的内科病例消化内科 患者杨玉兰，女，68岁，已婚，汉族，退休 。
主拆：“上腹疼痛1月余” 。现病史：患者于1月余无明显诱因出现腹痛，疼痛剧烈，就诊于我院门诊，门诊查胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性 。
予其口服左氧氟沙星及输泮托拉唑液后症状有所好转，停药三日后，今再次出现腹痛，为诊治来我院就诊 。病程中精神、食欲、睡眠欠佳，无发热，无恶心呕吐，偶有便秘，小便正常 。
既往史：有青霉素过敏史，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史 。个人史：无接触有害物，无烟酒史 婚育史：已婚（结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康），已育（孕3次，产3次） 。
月经史：。家族史：父：已故（不详） 母：已故（不详） 兄弟姐妹子女及其他：均体健 体 格 检 查 一般情况：T 36.6℃ P 80次/分（规则） R 20次/分（规则） BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，正常步态，神清，检查合作 。
皮肤粘膜：色泽正常，其它：无 。淋 巴 结：浅表淋巴结无肿大 。
头 部：头颅正常，头发：色斑白，分布均匀，异常情况及部位：无 。眼：眼睑正常，结膜正常，角膜透明，巩膜正常，眼球正常，相等瞳孔，对光反射灵敏 。
耳：耳廓正常，听力正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛 。鼻：无鼻翼扇动，无鼻分泌物，无副鼻窦压痛，部位：无 。
口：唇红润，口腔粘膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽部无充血，齿正常，声音正常 。颈 部：无抵抗感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大 。