胸 部：两侧对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常 。肺部：望诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 。
触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音 。叩诊：肺肝绝对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间 。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及啰音 。心脏：望诊：心前区正常，心尖搏动正常，搏动位于第Ⅴ肋间，锁骨中线内0.5cm处 。
触诊：心尖搏动点如视诊所示，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感 。叩诊：相对浊音界大致正常，如图所示： 左锁骨中线距前正中线8.0cm 听诊：心率80次/分，心律齐，正常第一心音，A2>P2，无心音分裂，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区无病理性杂音 。
桡 动 脉：脉搏频率80次/分，节律齐，其他：无 。腹 部：腹围未测量 。
望诊：腹部平坦，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张 。触诊：腹壁柔软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝、肾区无叩击痛 。
肝脏未触及，无肝区压痛 。胆囊未触及，Murphy征阳性 。
脾脏未触及 。肾脏未触及，无输尿管压痛 。
叩诊：肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音 。听诊：肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音 。
肛 门：未查 外生殖器：未查 脊柱与四肢：无脊柱畸形，无四肢畸形，四肢活动自如 。神经反射：膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常 。
病理反射：Babinski's Sign未引出，Oppenheims' Sign未引出， Kernig's Sign阴性，Brudzinski's Sign阴性 。实验室及仪器检查：胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性 。
印象诊断： 糜烂性胃炎 诊疗计划： 1.完善相关检查 。2. 抗炎、抑酸、支持、营养对症治疗 。
最后诊断： 。
6.内科病历书写,“专科检查”怎么写[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任 。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现 。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断 。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素 。使用医学术语 。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等 。敞骇搬较植记邦席鲍芦 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处 。8、病情变化时，按问题重要性调整书…… 。