病例分析附录怎么写

1.怎么写病例分析1.患者,男,58岁; 主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天 。
诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血? 分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致 。临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml) 。
2.患者,女,60岁; 主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天; 诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死; 分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断 。临床措施:CT平扫 增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗 。
3.患者,女,27岁;主诉略; 诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞; 分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状 。临床措施:心脏B超、头颅CT DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗 。
2.病例分析怎么写中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
【病例分析附录怎么写】如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。